6. Tout professionnel de la santé visé à l’article 69 de la Loi doit fournir au directeur de santé publique de son territoire, en plus des renseignements prévus à cet article, les renseignements suivants dans la mesure où ils sont disponibles:1° la date de naissance, le sexe et l’âge estimé au moment de la vaccination de la personne concernée;
2° la date de la vaccination, le nom commercial du vaccin administré ou le nom de l’agent immunisant et le numéro de lot du vaccin administré;
3° le numéro de dose, le numéro de lot de l’adjuvant, le site et la voie d’administration du vaccin administré ainsi que la quantité administrée et l’unité de mesure de vaccin administré;
4° la région sociosanitaire de résidence de la personne concernée ou, si la vaccination n’a pas été reçue au Québec, la province canadienne ou le pays où a eu lieu la vaccination;
5° l’intervalle de temps entre la vaccination et le début de la manifestation clinique inhabituelle;
6° l’identification de la manifestation clinique inhabituelle;
7° la description de la manifestation clinique inhabituelle;
8° la durée de la manifestation clinique inhabituelle;
9° les erreurs d’immunisation observées qui sont en lien avec la manifestation clinique inhabituelle, le cas échéant;
10° l’évolution de l’incident au moment de la déclaration ainsi qu’au moment du suivi, le cas échéant;
11° l’indication que la personne concernée est enceinte et la date prévue de l’accouchement, le cas échéant;
12° le type de toute consultation médicale en lien avec la manifestation clinique inhabituelle, le cas échéant;
13° la date de toute admission en centre hospitalier en lien avec la manifestation clinique inhabituelle et la durée de l’hospitalisation, le cas échéant;
14° l’indication de la prolongation d’une hospitalisation en cours à la suite de la manifestation clinique inhabituelle et la durée de cette prolongation, le cas échéant;
15° la sévérité du cas;
16° la description du traitement reçu, le cas échéant;
17° l’historique médicamenteux de la personne concernée au moment de l’administration du vaccin, en lien avec la manifestation clinique inhabituelle;
18° la description des problèmes de santé, des maladies, des allergies et des lésions aiguës de la personne concernée connus au moment de l’administration du vaccin, en lien avec la manifestation clinique inhabituelle;
19° la description des manifestations cliniques inhabituelles associées à une vaccination survenues antérieurement chez la personne concernée, le cas échéant;
20° la date de décès de la personne concernée, le cas échéant;
21° la fonction du déclarant de la manifestation clinique inhabituelle ainsi que la région sociosanitaire de la déclaration;
22° la date de la déclaration.